Pflegeversicherung: Ursprüngliche Angaben maßgeblich

Art und Umfang von Leistungen der Pflegeversicherungbestimmen sich nach dem Pflegegrad. Dieser wird grundsätzlich nach Begutachtungder Betroffenen im häuslichen Wohnbereich festgesetzt. Seit Beginn derCorona-Pandemie ist in Ausnahmefällen eine Begutachtung der Betroffenen unteranderem anhand ihrer Angaben ohne persönliche In-Augenscheinnahme zulässig. Vonwelchem ursprünglichen Zustand der Betroffenen ist jedoch auszugehen, wenn diePflegekasse später ein Absinken des Hilfebedarfs feststellt, Betroffene jedochentgegnen, bereits ihre ursprünglichen Angaben seien unzutreffend gewesen? DasLandessozialgericht (LSG) Hessen hat nun klargestellt, dass bei Zweifeln aufdie ursprünglichen Angaben der Betroffenen abzustellen ist.

Eine Frau erhielt zunächst Leistungen der Pflegeversicherungnach Pflegegrad 2. Dieser war nach Begutachtung mittels eines Telefoninterviewsfestgesetzt worden. Aufgrund einer späteren Begutachtung im häuslichen Umfeldstellte die Pflegekasse einen geringeren Hilfebedarf fest und gewährte sodannfür die Zukunft nur noch Leistungen nach dem geringeren Pflegegrad 1. Durch denverringerten Hilfebedarf liege eine wesentliche Veränderung der ursprünglichenVerhältnisse vor. Ermessen übte sie nicht aus. Die Betroffene wandte sichhiergegen. Ihr Hilfebedarf habe sich seit der Erstbewilligung nicht geändert.

Vor den Sozialgerichten hatte sie mit diesem Einwand keinenErfolg. Die Abänderung für die Zukunft sei rechtmäßig erfolgt, meint das LSG,nachdem bereits das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte. Die Pflegekassehabe kein Ermessen ausüben müssen. Es liege eine wesentliche Veränderung derVerhältnisse im Vergleich zur ursprünglichen Bewilligung vor. DieAntragstellerin sei nach den medizinischen Befunden in geringerem Umfanghilfebedürftig.

Bei der Prüfung, ob eine Veränderung vorliege, sei von derursprünglichen Feststellung auszugehen. Dies gelte auch dann, wenn sich nichtmehr klären lasse, ob die ursprüngliche Leistungsbewilligung rechtmäßig gewesenoder der Pflegebedarf damals überschätzt worden sei. Im Zweifel sei dieursprüngliche Festsetzung des Pflegegrades als zutreffend anzusehen. Denn dieseenthalte eine Bewertung, die auch auf den glaubhaft behauptetenFunktionseinschränkungen der antragstellenden Person beruhe. Diese würden im Einzelnennicht dokumentiert. Machten Betroffene nachträglich geltend, diese früherenAngaben hätten nicht der Realität entsprochen, könne dies treuwidrig unddeshalb unbeachtlich sein.

Landessozialgericht Hessen, Beschluss vom 10.02.2026, L 6 P78/25 B ER, rechtskräftig